<서식1>

후보자 추천서 및 동의서
추 천 인	성 명*		관 계*		(후보자의)
	소 속*		휴대전화*
	추천하는 이유*
명예의 전당 후보자	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· · 현					( ～ ) ( ～ ) ( ～ )
동 의 인	성 명*		관 계*	(후보자의)
	소 속*		휴대전화*
동 의 인	성 명*		관 계*	(후보자의)
	소 속*		휴대전화*
위와 같이 2023년 제주시 자원봉사 명예의 전당 등재 후보자로 추천합니다.
추 천 일 : 20 . . .						□
추 천 인(기관) :

※ 추천하신 내용 중 개인정보는 추천 동의 외에 영리 목적으로 사용되지 않습니다.

<서식2>

후보자 공적조서
성 명 (한 자)				생년월일						성별	남, 여
소 속				직 위
공적기간				공적분야			자원봉사
공적요지(50자 내외)
조 사 자
소 속
직위(급)						성 명			(서명)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일
추 천 인(기관) (인)
제주시자원봉사센터 귀중
후보자 공적조서
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	학 력				년 월 일			경 력
과거 표창 현황(상훈사항)
년 월 일	내 용				년 월 일			내 용
후보자 공적사항
■ 어떤 봉사활동을 하셨나요? * 활동 내용 및 기간을 상세하게 적어주세요.
후보자 공적사항
■ 봉사활동으로 어떤 결과가 보여졌나요? 어떤 곳에 공헌이 되었을까요?

<서식3>

<

현지조사 확인서
1. 인적사항
소 속
직 위		생년월일
성 명		(한 자)
2. 현지 조사 확인 내용
○ 품 성: ○ 범죄사실 여부: 해당사항 없음. ○ 지역여론: ○ 공적사항 (공적내용과 일치여부): 공적조서의 내용과 일치함. 위와 같이 확인함. 년 월 일 (현지조사자) 소 속: 직위(급): 성 명: (인)

<서식4>

제주시 자원봉사 명예의 전당에 대한 동의서

(명예의 전당 후보자 작성용)

□ 후보자

성 명		생년월일
소속(주소)		직위(급)

	< 개인정보 제공 및 초상권 사용 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용과 정보주체(초상권자)의 초상권 사용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우는 ‘제주시 자원봉사 명예의 전당’ 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집‧이용 목적) ‘제주시 자원봉사 명예의 전당’ 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 피추천인 공적 심사, 공적 내용 사실 여부 확인, 정보주체(초상권자)의 초상권 사용동의, 공적 인정 및 홍보 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 소속, 직업, 주요 경력, 포상 경력, 공적 내용 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 영구 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 「제주시 자원봉사 명예의 전당」 선정 관련 민원이 야기되거나 공고 내용 중 추천 제한 사유에 해당하여 「제주시 자원봉사 명예의 전당」 선정 결과가 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.      .      .

성  명 :              (서명)

제주시자원봉사센터 귀중